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お名前 （姓名） 例：山田　太郎
お名前　（フリガナ） 例：ヤマダ　タロウ　　全角カタカナでご記入下さい。
郵便番号 例：100-1234
都道府県 　
ご住所 例：千代田区　永田町  1-7-1　千代田コーポ  377号
ご住所　（フリガナ） 例：チヨダク　ナガタチョウ  1-7-1　チヨダコーポ  377ゴウ　　全角カタカナでご記入下さい。
電話番号 例：090-1234-5678
性別 男性　女性　 　
生年月日 西暦年 月 例：1972年4月

●上記のお客様情報で記入された住所とは別の場所への発送を指定される場合は、ご記入下さい。
（お客様情報の住所への発送で宜しい場合は、記入不要です）
お名前　（姓名） 例：山田　太郎
お名前　（フリガナ） 例：ヤマダ　タロウ　　全角カタカナでご記入下さい。
郵便番号 例：100-1234
都道府県 　
発送先 例：千代田区　永田町  1-7-1　千代田コーポ  377号
発送先　（フリガナ） 例：チヨダク　ナガタチョウ  1-7-1　チヨダコーポ  377ゴウ　　全角カタカナでご記入下さい。
電話番号 例：090-1234-5678

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有効期限: 月/ 年 お手元のクレジットカードで、有効期限が07/27となっている場合は、7月2027年となります。
カード番号: - - - 半角数字で入力して下さい。 AMEXの場合は、4桁-4桁-4桁-3桁で入力してください。
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